Serbest Dolaşım Kartı

T.C

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

                                   Primsiz Ödemeler Daire Başkanlığına                     

                                                             ANKARA 

Sandığınız …………….sayılı sicil no.su ile vazife malûlü/şehit ailesi olarak aylık almaktayım.

Tarafınızdan Şahsıma/Eşime Serbest Seyahat Kartı düzenlenerek aşağıdaki adresime gönderilmesini saygılarımla arz ederim.

Ad-Soyad(İMZA)

Adres:

Tel:

EKLER:

EK-1  Adet fotoğraf ( 1 veya 2 )

EK-2  Adet Kimlik Fotokopisi ( 1 veya 2 )