Sıhhi İşyeri Açma ve Çalıştırma İzni

DİLEKÇE BURADA

SIHHI İŞYERİ AÇMA VE ÇALIŞTIRMA RUHSATI

BAŞVURU / BEYAN FORMU

…………….. BELEDİYE BAŞKANLIĞI
RUHSAT ve DENETİM MÜDÜRLÜĞÜ’NE

1- Adı Soyadı               :…………

2- İşyerinin Ünvanı   :…………

3- Faaliyet Konusu     :…………

4- İşyerinin Adresi     :…………

Tel No:…………………

E-posta:……………………

5- Pafta ve Parsel No    :……………………………………………

6-Mülkiyet Durumu    :   Kira (Kira Sözleşmesi)                       Malik (Tapu Sureti)

7- İşyerinin Kullanım Alanı:……………………… m²

8-Vergi Daire/Vergi No:………………………………………………………….

9- TC Kimlik No:…………………………………

10- Ustalık Belge No:…………………………(Ticaret Siciline Kayıtlı Olanlardan İstenmez)

11-İşyerinin bulunduğu Yer:    Yerleşim Yeri/ Sanayi Bölgesi

/Endüstri Bölgesi/Sanayi Sitesi

Diğer…………………………

12- Çalışacak Personel Sayısı:……………………..

13- İstenen Ruhsatın Türü:       Sıhhi Müessese           Umuma Açık İstirahat ve Eğlence Yeri

14-Esnaf ve Sanatkâr Kanununa Tabi ise Alınması Gereken İzin                          Var                        Yok

15-Kat Mülkiyeti Kanununa Tabi ise Alınması Gereken İzin                   Var                        Yok

16-Özel Yapı Şeklini Gerektiren İşyeri İse Gerekli İzin                                              Var                        Yok

17-Karayolu Trafik Güvenliği Gerektiren İşyeri ise Gerenli İzin                           Var                        Yok

18- İtfaiye Raporu Gerektiren İşyeri ise İtfaiye Raporu                                             Var                        Yok

19-Umuma Açık İstirahat ve Eğlence Yeri ise Mesafe Krokisi                               Var                        Yok

20-Özürlü ve Engellilerin Giriş ve Çıkışını Kolaylaştıracak Tedbirler                Var                        Yok

Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıda bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime açma ve çalışma ruhsatı verilmesini arz ederim.

Ad-Soyad

Kaşe/İmza 

Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza Kanununa göre işlem yapılır. 14,15,16,17,18 ve 19 sıra no’lu belgelerin bu beyana tabi işyerleri için forma eklenmesi zorunludur.