Yürüyen Merdiven Fenni Muayene
RAPOR
Yürüyen merdivenin özellikleri Binanın adresi
Ruhsat tarihi : ..................... Mahalle : ..............
Ruhsat no : ...................... Sokak : ....................
Motor markası : ................... Kapı no : .....................
Motor seri no : ......................... Apt. Adı : ....................
Gücü (HP) : ......................... Pafta : ......................
Ada : ......................
Parsel : ......................
Yukarıda adresi ve özellikleri belirtilen yürüyen merdivenin yıllık kontrolü ...... /....../............... günü tarafımızdan yapılmıştır. Yürüyen merdivenin şu andaki durumu ile emniyet ve işletme yönünden kullanılmasında sakınca yoktur.
YÜRÜYEN MERDİVENİN YILLIK KONTROL VE MUAYENESİNİ YAPANLAR
Makina Müh. Elektrik Müh. Yetkili Firma
Adı/Soyadı :................ :........................ Firma Adı :..............
SMM No :........................ :........................ Belge No :..............
Kaşe ve İmza :.................... :........................ Belge Tarihi :...............
Kaşe ve İmza :............
…………… BELEDİYE BAŞKANLIĞI
İMAR ve ŞEHİRCİLİK MÜDÜRLÜĞÜ’NE
Yukarıdaki adreste belirtilen yürüyen merdivenin yıllık kontrol raporunu arz ederim.
Yönetici
(Kaşe / İmza)
T.C.
…………………… İLİ
………………………….. İLÇESİ
BELEDİYE BAŞKANLIĞI
İmar ve Şehircilik Müdürlüğü
Sayı : ......................
Tarih : ......................
Yukarıda özellikleri belirtilen yürüyen merdivenin ............................ yılına ait periyodik fenni muayenesi T.C. San. ve Tic. Bakanlığından yetki belgesi almış Firmanın Mühendisleri tarafından yapılmış ve Raporu Müdürlüğümüzce de onaylanmıştır .Söz konusu yürüyen merdivenin en geç ...../....../........... tarihine kadar tekrar muayenesinin yaptırılması zorunludur.
Teknik Eleman Şef Md.Muavini Müdür