Aylık Bağlama Çürük Raporu
T.C.
MİLLİ SAVUNMA BAKANLIĞI SAYIN MAKAMINA
ANKARA
TALEPTE BULUNAN: .......--- TC NO. ……
ADRES: ……….
TEL : ..........
TALEP KONUSU: ÇÜRÜK RAPORU ALINMASI NEDENİ İLE AYLIK BAĞLANMASI TALEBİMDİR
AÇIKLAMALAR:
Ben talepte bulunan olarak askerliğimi …………KOMUTANLIĞI bünyesinde yapmaktaydım. Askerliğim sırasında izin sırasında yukarıda belirttiğim ikamet adresimin olduğu yerde yüksekten düşme sonucu ağır yaralı olarak …………………… HASTANESİNE kaldırıldım ve buradaki tedavilerim sonrası buradan birliğime ve …………………… HASTANESİNE SEVKEDİLDİM. Burada yapılan muayene sonrası gerek yüksekten düşme sonucu aldığım darbelerin ve kırıkların bazılarının onarılamaz olması gerekse daha önce de askerlik sırasında yaşadığım depresyon sonucu ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU teşhisi ile askerliğe elverişli olmadığıma dair rapor alarak terhis edildim.
Şuan yüksekten düşme sonucu sağ ayağımın topuk ve tarak kemiklerinin komple kırık olması ve dağılması nedeni ile yürüyememekteyim ve psikolojik rahatsızlığım nedeni ile de ağır bunalım ve uyum sorunu yaşamaktayım. Ekte size raporlarımı da sunmaktayım. Raporlarım neticesinde tarafıma çürük aylığı bağlanmasını talep ederim.
Talebim doğrultusunda aylık bağlanması için gerekli olan işlemlerin bu dilekçem ile yapılmasını sayın makamınızdan saygılarımla arz ve talep ederim. ……/……/……
TALEPTE BULUNAN…
ADRES: ……
TEL. : …....