…….. BELEDİYE  BAŞKANLIĞI

İmar ve Şehircilik Müdürlüğü

TEMEL ÜSTÜ BİLDİRGESİ

YAPININ                                                     :                                           

MAHALLESİ                                              :                                       

CADDE VEYA SOKAK                              :                

ADA                                                             :

PARSEL                                                      :

TEMEL RUHSATI TARİHİ VE NOSU :

YAPIYA BAŞLAMA TARİHİ                 :           

İMAR VE ŞEHİRCİLİK MÜDÜRLÜĞÜNE

Yukarıda adresi yazılı yerde yapmakta olduğum yapı zemin kat döşeme düzeyine gelmiş bulunmaktadır. Bu nedenle gerekli kontrollerin yaptırılarak temel üstü ruhsatının verilmesi hususunu arz ederim.

Adres:                                                                                            Adı Soyadı:

İMAR İŞLERİ ŞEFLİĞİNE

Yapı yerinde yaptığım kontrol ve ölçümlerde 1-)3194 sayılı İmar Kanunun 29 mad.  Yazılı ruhsat tarihinden itibaren 2 yıllık süre içinde başladığı, 2-) temellerin projesindeki ölçülerine…………………… yapıldığı, 3-)Zemin kat döşeme düzeyinin …………………   kotunda olduğu, 4-)Tahta perdesinin ………………………5-)Tabelasının yapıya …………………olduğu tarafımdan saptanmış olup; sözü edilen yapıya temel üstü ruhsatı verilmesinde ………………………………………..arz ederim.

Yapı Denetim                                                                            Teknik Eleman