Kendisi ayrılan kişinin vereceği ibraname örneği

DİLEKÇE BURADA

İ B R A N A M E

İŞVERENİN

Ünvanı                     : …….. TİC. LTD.ŞTİ.

SSK İşyeri Sicil No: ……

Adresi                      :

İŞÇİNİN

Adı Soyadı                 :

SSK Sicil No                           :

T.C. No                        :

İşe Giriş Tarih          :

İşten Çıkış Tarihi    :

Çalışma Süresi         :

İşten Ayrılma Şekli : İsteğe Bağlı Emeklilik

            …….. tarihinden beri çalıştığım işyerinden yukarıda belirtilen şekilde ayrıldım.Çalışmaya başladığım tarihten beri geçen çalışma sürem içindeki bütün ücretlerimi ve her türlü sosyal hakkım ile hafta ve genel tatil günlerine ait ücretlerimi ayrıca yapmış olduğum fazla mesai ücretlerim ile yıllık izin ücretlerimi ve ayrılış esnasında hak etmiş olduğum Kıdem Tazminatım olan ……. TL yi ve yukarıda belirtilen istihkaklarımı eksiksiz olarak aldım.

            İşyerinden, Kanun ve Hizmet akdinden doğan hiçbir şekil ve nam altında herhangi bir alacağımın kalmadığını maddi ve manevi herhangi bir hak talebinde bulunmayacağımı beyanla işyerini-geçmişe dönük olarak da-ibra ederim.

            Tarih : …./…./….

                                                                                                         İBRA EDEN

                                                                                                         Adı Soyadı:                                                                    İmzası:

Adresi:

Telefon Numarası: