Memur Tayin Dilekçesi
ATAMA VE NAKİL TALEP FORMU
A- Tayin Talebinde Bulunun Sahsın
1- Adı Soyadı :
2- Sicil No :
3- Görev Ünvanı :
4- Görev Yeri :
5- Müktesep hak Aylığı(D/K) :
6- Öğrenim Durumu :
7- Medeni Hali : Bekar/Evli
8- Eşinin Çalışıp Çalışmadığı : Çalışıyor /Çalışmıyor
9- Askerlik Durumu : Yaptı/ Muaf / Tecilli
B- Memuriyette Geçen Hizmetleri
Ünvanı Görev Yeri Başladığı Tarih Ayrıldığı Tarih
..................... …………… …./…./………. …./…./……….
C- Halen Çalışmakta Olduğu
Hizmet Bölgesi Hizmet Alanı İl/İlçe Başladığı Tarih Ayrıldığı Tarih
…./…./………. …./…./……….
D- Yönetmeliğin 13. Maddesi gereğince nakil talebinde bulunursa
(a) SAĞLIK DURUMU : Yönetmeliğin 19. Maddesine göre sağlık özrünün belgelendirilmesi
……………….
(b) EŞ DURUMU: Yönetmeliğin 20. Maddesinin, (a), (b) veya (c) bendine göre eş durumunun belgelendirilmesi
Eşinin Görev Ünvanı/Mesleği :……
Görev Yeri Adresi :
E- Naklen Atanmak İstediği Hizmet Alanı
(Tercihine Sırasına Göre)
1-………………………………………..
2-………………………………………..
3-………………………………………..
4-………………………………………..
Şahsımla ilgili bilgiler ve tercih ettiğim İl’ler yukarıda belirtilmiş olup, tayinimin bu İl’lerden birine yapılması için , dilekçemin ilgili Makama havalesini arz ederim. …../…../…..
Adres :………………. Yukarıdaki bilgiler tarafımdan doldurulmuştur.
…………………………………. Adı Soyadı
…………………………………. İmza
DOĞRULUĞUNU TASDİK EDERİM.
Adı Soyadı :
Ünvanı :
İmzası :
Tarih :