Sakat Kalanlar İçin Aylık Bağlanması

DİLEKÇE BURADA

 T.C

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Primsiz Ödemeler Genel Müdürlüğü

Ödemeler Daire Başkanlığına

                                                                ANKARA

........../......../.............. tarihinde teröristlerle girilen silahlı çatışma sonucu sakat kaldım. Şahsıma bağlanacak aylığın aşağıda belirttiğim banka hesap numarama gönderilmesini arz ederim.

                                                                                   ........../......../..........

(İMZA)

Adı Soyadı

Adresim/ Telefon Numarası           :

Adı Soyadı                             :

Baba adı                                 :

Memleketi/ Doğum Tarihi  :