Kesinti İtiraz Dilekçesi Sgk

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Trabzon Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü

Trabzon Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi

                                                                                         TRABZON

            SGK kapsamındaki kişilerin TEB  üyesi eczanelerden ilaç teminine ilişkin  Protokolün 4.3 maddesi ile 44 nolu “Fatura Bedellerinin Ödenmesi” konulu Ödeme Genelgesine istinaden, aşağıda döküm numarası belirtilen …………... dönemine ait …. grubu Örnekleme yöntemiyle incelenmiş reçetelerden, yalnızca kesinti yapılan aşağıda işlem numarası bulunan reçete /reçetelerin Eczane Fatura İtiraz İnceleme Komisyonunca yeniden incelenmesi için,

Gereğini arz ederim.

Eczacının Adı-Soyadı  :

Eczane Adı                      :

Eczane Sicil No              :

Döküm No                       :

Mesaj Tarihi                   :

Hata Oranı (%)              :

Hata Tutarı                     :

Fatura Tarihi ve No      :

Kesintisine İtiraz Edilen Reçete işlem numarası:

*Kesintiye İtiraz Gerekçesi:

İmza- Kaşe

Not: “*” kısım mutlaka doldurulacaktır.