Mal Beyanı Borç Dolayısıyla
……………..İCRA MÜDÜRLÜĞÜNE
GÖNDERİLMEK ÜZERE
…………….. MÜDÜRLÜĞÜNE
DOSYA NO : ……../…….
MAL BEYANINDA
BULUNAN : …………….-T.C…………..
AÇIKLAMALAR : Ben yukarıda belirtmiş olduğum dosya numaralı davada borçlu olarak bulunmaktayım. hakkımda açılmış olan icra takibine konu olan borcu karşılayacak mal varlığım bulunmamaktadır.Hem rahatsız olduğumdan hem de çalışamadığımdan dolayı ödeme imkanımda bulunmamaktadır.
Başka bir mal varlığım ve üçüncü şahıslardan da alacağım bulunmamaktadır.
SONUÇ VE İSTEM: Yukarıdaki ifademde izah etmiş olduğum nedenlerden dolayı mal varlığımı beyan ederek bu dilekçem ile gerekli olan işlemlerin yapılmasını arz ve talep ederim.
BORÇLU: ………