İade Malzeme İçin Taahhütname

İADE MALZEMELERE İLİŞKİN FORM

TAAHHÜTNAME

................................... Hastanesinin ilişikte bulunan Sağlık Kurulu Raporu gereğince kullanılmak üzere tarafıma verilen veya  ................. ......................................... firmasından bedeli ödenerek alınan OKSİJEN KONSANTRATÖRÜ / EV TİPİ NEBULİZATÖR / OKSİLAYT SİSTEMİ / MİCRO İNFİZYON POMPASI / DESFERAL POMPASI / HOME VENTİLATÖR / PEAK FLOWMETRE / CPAP / BİPAP VE ISITMALI HUMİDİFİER, TAŞIMA STANDI, HORTUM VE BENZERİ BAĞLANTI ELAMANI / ..........................................................’nın, ihtiyacın sona ermesi durumunda Bağ-Kur ................................ İl Müdürlüğüne iade edeceğimi, Kullanılması sırasında hasara uğraması halinde cihaz veya tamir bedelini, kaybolması veya çalınması halinde cihaz bedelini rayiç değer üzerinden ödeyeceğimi taahhüt ederim.

TAAHHÜT EDENİN

(Sigortalı veya birinci derece yakını)

Adı, Soyadı :…………………………

Tarih :…………………………

İmza :

Sigortalının veya Haksahibinin

Bağ-No :…………………………

TC Kimlik No :………………………….

Adı Soyadı :………………………….

Vergi Sicil No :…………………………

Yakınlığı :………………………….

Adresi :………………………….

…………………………………………………………….

Telefon :………………………….

E-posta :………………………….

STANDART FORM NO – İLK YAYIN TARİHİ:

REVİZYON NO – TARİHİ: