Sigortasız İşçi Şikayeti İşten Ayrılmış Kişiler

………. SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNE

                                                                                                                                     ..../…./..…

               Müdürlüğünüzde/Merkezinizde ……………………… sicil sayılı dosyada, …………….. adına işlem gören, ……………… adresinde kurulu, …………………… işyerinde, ..../…./..… - ..../…./..… tarihleri arasında ……… olarak çalıştım. İşveren çalıştığım süre içerisinde sigortamı yapmadı.

               İşyeri hakkında gerekli inceleme ve denetim yapılarak, belirttiğim tarihler arasında işyerinde çalıştığımın tespiti ve geriye dönük olarak sigortamın yapılması hususunda bilgilerinizi ve gereğini arz ederim.

Şikayetçi ad – soyad

 imza

T. C. Kimlik Numarası

Sigorta Sicil Numarası

Adres:

Telefon: